交差点の所在地
交差点のある都道府県（例）大阪府
交差点名、交差点近くの駅や建物、店舗などの目印になるものなど所在地の特徴をご記入ください。 （例）鶴見警察署前交差点 （例）鶴見区役所と鶴見警察署の交差点
理由
信号が見えづらい 信号の誘導音がない、または聞こえづらい 人の交通量が多い 人の交通量が少ない 車の交通量が多い 車の交通量が少ない 車道の幅が広い（片側2車線以上） その他
お名前
（入力例：山田 太郎）
フリガナ
（入力例：ヤマダ タロウ）
メールアドレス
確認のためもう一度
性別
男
女
年齢
9歳以下
10～19歳
20～29歳
30～39歳
40～49歳
50～59歳
60～69歳
70～79歳
80歳以上
視覚障がいの程度
1級
2級
3級
4級
5級
6級
視覚障がいなし
視覚の不自由さ
あり
なし
外出頻度
ほぼ毎日
時々
ほぼなし
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